Pemeriksaan Tanda Tanda vital ( Vital sign)

 

PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

A.    Definisi Tanda-tanda Vital

     Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Tanda-tanda vital atau tanda-tanda dasar meliputi suhu, denyut nadi, pernapasan dan tekanan darah. Sebagai indikator dari status kesehatan, ukuran-ukuran ini menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tubuh, karena sangat penting maka disebut tanda vital.

1.      Suhu Tubuh

a.       Definisi suhu tubuh

Suhu tubuh adalah perbedaan antara jumlah panas yang diproduksi oleh proses tubuh dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan keluar. Suhu permukaan berfluktuasi bergantung pada aliran darah ke kulit dan jumlah panas yang hilang ke lingkungan luar. Karena fluktuasi suhu permukaan ini suhu yang dapat diterima berkisar dari 36°C sampai 38°C. Suhu normal rata-rata bervariasi bergantung lokasi pengukuran.

b.      Regulasi

Keseimabngan suhu tubuh diregulasi oleh mekanisme fisioogis dan perilaku. Agar suhu tubuh tetap konstan dan berada pada batasan normal, hubungan antara produksi panas dan pengeluaran panas harus dipertahankan.

1)      Produksi panas

Panas diproduksi di dalam tubuh melalui metabolisme, yang merupakan reaksi kimia pada semua sel tubuh.

a)    Metabolisme basal menghasilkan panas yang diproduksi tubuh tubuh saat istirahat.

b)   Gerakan volunteer seperti aktivitas otot selama latihan

c)    Menggigil meruapakan respon tubuh involunteer terhadap suhu yang berbeda dalam tubuh.

2)      Pengeluaran Panas

Pengeluaran dan produksi panas terjadi secara simultasn     

melalui :

a)      Radiasi.

Perpindahan panas dari permukaan satu obyek ke permukaan obyek lain tanpa keduanya bersentuhan.

b)      KonduksiPerpindahan panas dari satu objek ke objek lainnya dengan kontak langsung.

c)      Konveksi

Perpindahan panas karena pergerakan udara.

d)     Evaporasi

Perpindahan energi panas ketika cairan berubah menjadi gas (kulit merupakan tempat utama pengeluaran panas)

c.       Faktor yang mempengaruhi suhu tubuh

Banyak faktor yang mempengaruhi suhu tubuh diantaranya :

1)      Usia

pengaturan suhu tubuh tidak stabil sampai pubertas, lansia sangat sensitive terhadap suhu yang ekstrim.

2)      Olahraga

aktivitas otot memerlukan peningkatan suplai darah dan pemecahan karbohidrat dan lemak. Hal ini menyebabkan peningkatan metabolisme dan produksi panas.

3)      Kadar hormone

wanita mengalami fruktuasi suhu tubuh yang lebih besar dari pria

4)      Irama sikardian

suhu tubuh secara normal berubah secara normal 0,5° sampai 1° selama 24 jam, titik terendah pada pukul 1-4 dini hari.

5)      Lingkungan

Bila suhu dikaji dalam ruangan yang sangat hangat, suhu tubuh akan naik. Bila klien berada di luar lingkungan tanpa baju hangat, suhu tubuh mungkin rendah. Bayi dan lansia paling sering dipengaruhi oleh suhu lingkungan karena mekanisme suhu mereka kurang efisien.

6)      Stres

Stres fisik dan emosional meningkatkan suhu tubuh melalui stimulasi hormonal dan persarafan.

d.      Tempat pengukuran suhu

Ada banyak tempat pengukuran suhu inti dan permukaan. Suhu inti dari arteri paru, esofagus dan katung kemih digunakan untuk perawatan intensif. Pengukuran ini memerlukan peralatan yang dipasang invasif secara terus-menerus dalam rongga atau organ tubuh. Peralatan ini harus memiliki pembacaan akurat yang secara cepat dan terus-menerus menunjukkan pembacaan pada monitor elektronik.

Tempat yang paling sering digunakan unutk pengukuran suhu dan dapat digunakan secara intermitten adalah membran timpani, mulut, rektum dan aksila. Variasi suhu yang didapatkan bergantung pada tempat pengukuran tetapi harus antara suhu 36-38°C :

1) Oral rata2  37°C

2) Rektal rata2  37,5°C

3) Aksila rata2 36,5°C

Tempat pengukuran suhu

Suhu inti:

1)      rectum

2)      membran tympani

3)      esofagus

4)      arteri pulmoner

5)      kandung kemih

Suhu permukaan:

1)     Kulit

2)     Aksila

3)     Oral

e.       Keuntungan dan kerugian pemilihan tempat pengukuran suhu

Lokasi	Keuntungan	Kerugian
Oral	1.      Tidak membutuhkan perubahan posisi 2.      Nyaman bagi klien 3.      Memberi pembacaan suhu yang akurat	1.      Dipengaruhi oleh    cairan atau makanan yang dicerna 2.      Tidak boleh dilakukan   pada klien yang bernapas dengan mulut 3.      Tidak boleh dilakukan   pada klien yang mengalami bedah atau trauma oral, riwayat epilepsi, atau gemetar akibat kedinginan 4.      Tidak boleh dilakukan   pada bayi, anak kecil, anak yang sedang menangis, tidak sadar atau tidak kooperatif 5.      Resiko terpapar cairan  tubuh
Rektal	1.      Terbukti lebih dapat diandalkan bila suhu oral tidak dapat diperoleh 2.      Menunjukkan suhu inti	1.      Pengukuran suhu inti lebih lambat selama perubahan suhu yang cepat 2.      Tidak boleh dilakukan pada klien yang mengalami bedah rektal, kelainan rektal, nyeri pada rektal, atau yang cenderung perdarahan 3.      Memerlukan perubahan posisi dan dapat merupakan sumber rasa malu dan ansietas klien   4.      Resiko terpajan cairan tubuh 5.      Memerlukan lubrikasi 6.      Dikontraindikasikan pada bayi baru lahir
Aksilla	1.      Aman dan non-  invasif 2.      Cara yang lebih    disukai pada bayi baru lahir dan klien yang tidak kooperatif	1.      Waktu pengukuran lama 2.      Memerlukan bantuan   perawat untuk    mempertahankan posisi  klien 3.      Tertinggal dalam   pengukuran suhu inti pada waktu perubahan suhu yang cepat 4.      Memerlukan paparan toraks
Timpani	1.      Tempat yang mudah dicapai 2.      Perubahan posisi tubuh yang dibutuhkan minimal 3.      Memberi pembacaan inti yang akkurat 4.      Waktu pengukuran sangat cepat (2-5 detik) 5.      Dapat dilakukan tanpa membangunkan atau menggangu klien	1.      Alat bantu dengar         harus dikeluarkan        sebelum          pengukuran 2.      Tidak boleh dilakukan         pada klien yang           mengalami bedah            telinga atau            membran timpani 3.      Membutuhkan pembungkus probe sekali pakai 4.      Impaksi serumen dan otitis media dapat menggangu pengukuran suhu 5.      Keakuratan pengukuran pada bayi baru lahir dan anak di bawah 3 tahun masih diragukan 6.      Variabilitas pengukuran melebihi pengukuran variabilitas alat suhu inti yang lain

 

f.       Suhu tubuh normal

1.      Suhu tubuh normal bayi : 36,1 - 37,7 derajat Celsius

2.      Suhu tubuh normal anak : 36,3 - 37,7 derajat Celsius

3.      Suhu tubuh normal dewasa : 36,5 – 37,5 derajat Celsius

g.      Suhu tubuh abnormal

 

 

2.      Nadi

a.       Definisi nadi

Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat di tubuh. Nadi merupakan indikator status sirkulasi. Penyebab nadi yang menjadi lambat, cepat atau tidak reguler secara normal dapat mengubah curah jantung. Perawat mengkaji kemampuan jantung untuk memenuhi kebutuhan jaringan tubuh terhadap nutrien dengan cara mempalpasi nadi perifer atau dengan menggunakan stetoskop untuk mendengar bunyi jantung (frekuensi apikal).

Pengkajian terhadap denyut nadi memberi data tentang integritas sistem kardiovaskuler. Perawat secara rutin mengkaji frekuensi, irama, kekuatan, dan kesetaraan dari setiap denyutan. Denyut abnormal yang lambat, cepat atau tidak teratur dapat menandakan masalah dalam pengaturan sirkulasi darah, keseimbangan cairan atau metabolisme. Disritmia jantung dapat megancam kemampuan jantung untuk berfungsi dengan baik. Kekuatan denyutan menunjukkan volume darah yang dipompa dalam setiap kontraksi jantung. Perbandingan denyut pada kedua sisi tubuh dapat menunjukkan variasi seperti berhentinya aliran darah lokal yang disebabkan oleh bekuan darah. Faktor yang mempengaruhi nadi diantaranya latihan fisik, suhu, emosi, obat-obatan, peradarahan, perubahan postur tubuh, gangguan paru.

b.      Lokasi nadi

Frekuensi nadi dapat dikaji pada setiap arteri, namun arteri radialis dan artei karotid dapat dengan mudah diraba pada nadi perifer. Pada saat kondisi klien tiba-tiba memburuk, area karotid adalah area terbaik untuk menemukan nadi dengan cepat. Nadi radialis dan apikal merupakan tempat yang paling sering digunakan untuk mengkaji frekuensi nadi. Jika nadi radialis pada pergelangan tanagn tidak normal atau intermitten akibat disritmia atau jika nadi yang tidak dapat diraba karena balutan, gips, atau halangan lain, yang dikaji adalah nadi apikal. Pada saat klien menggunakan medikasi yang mempengaruhi frekuensi jantung, nadi apikal dapat memberikan pengkajian yang lebih akurat terhadap fungsi jantung. Nadi apikal merupakan tempat terbaik untuk mengkaji nadi bayi atau nadi anak kecil karena nadi perifer dalam dan sulit untuk dipalpasi dengan akurat.

c.       Karakter nadi

Pengkajian nadi radialis termasuk frekuensi, irama, kekuatan dan kesamaan

1.)    Frekuensi

Pengkajian frekuensi nadi perifer dan apikal dapat menyatakan perbedaan frekuensi jantung. Dua jenis ketidaknormalan yang biasa terjadi pada frekuensi nadi adalah takikardia dan bradikardia.

2.)    Irama

Secara normal irama adalah interval reguler yang terjadi antara setipa denyut nadi atau jantung. Interval yang disela oleh denyut di awal dan di akhir atau tidak ada denyut menandakan irama yang tidak normal atau disritmia.

3.)    Kekuatan

Kekuatan nadi menunjukkan volume darah yang diejeksikan ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung dan kondisi sistem pembuluuh darah arterial yang mengarah nadi dan digambarkan dengan kuat, lemah, berurutan atau bersamaan.

4.)    Kesamaan

Nadi kedua tempat dari sistem pembuluh darah perifer harus dikaji. Semua nadi simetris dapat dikaji secara simultan kecuali nadi karotid karena tekanan yang besar dapat menyumbat pasokan darah ke otak.

 

3.      Pernapasan

a.       Definisi pernapasan

Pernafasan adalah mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel.

b.      Mekanisme pernapasan

Mekanisme pernafasan meliputi:

1)      Ventilasi yaitu pergerakan udara masuk ke luar paru

2)      Difusi yaitu pertukaran O2 & CO2 antara alveoli & sel darah   merah

3)      Perfusi yaitu distribusi oleh sel drh merah ke dan dari kapiler  darah

Kontrol Fisiologis :

Pusat pengaturan ® batang otak

Ventilasi diatur oleh kadar O2 & CO2 serta ion hidrogen dalam darah

Peningkatan PCO2 berakibat sistem control pernafasan di otak meningkatkan frekuensi dan kedalaman.

c.       Faktor yang mempengaruhi pernafasan

1)      Olahraga meningkatkan frekuensi dan kedalaman untuk  memenuhi kebutuhan tubuh untuk menambah oksigen

2)      Nyeri akut dan kecemasan meningkatkan frekuensi dan kedalaman akibat stimulasi saraf simpatik.

3)      Anemia

Penurunan kadar hemoglobin menurunkan jumlah pembawa O2 dalam darah individu bernapas dengan lebih cepat untuk meningkatkan penghantaran O2.

4)      Posisi tubuh

postur tubuh yang lurus dan tegak meningkatkan ekspansi paru. Posisi yang bungkuk dan telungkup mengganggu pergerakan ventilasi.

d.      Hal yang perlu diperhatikan dalam pengkajian pernafasan

1)      Frekuensi pernafasan

Perawat mengobservasi inspirasi dan ekspirasi penuh pada saat menghitung frekuensi ventilasi dan pernapasan. Frekuensi pernapasan normal turun sepanjang hidup.

2)      Kedalaman pernafasan

Kedalaman dikaji dengan mengobservasi derajat peyimpangan atau gerakan dinding dada. Perawat menggambarkan gerakan ventilator sebagai dalam, normal dan dangkal. Pernapasan yang dalam melibatkan ekspansi penuh paru dengan ekshalasi penuh.

3)      Irama pernafasan

Dengan bernapas normal interval reguler terjadi setelah setiap siklus pernapasan. Bayi cenderung untuk kurang teratur dalam bernapas. Anak-anak kecil mungkin beranpas secara lambat selama beberapa detik dan kemudian tiba-tiba bernapas secara cepat. Irama pernapasan teratur dan tidak teratur.

4)      Medikasi ( analgetik narkotik dan sedatif meningkatkan RR)

5)      Cedera batang otak mengganggu pusat pernapasan dan  

menghambat frekuensi dan irama pernapasan

e.       Frekuensi pernapasan rata-rata normal menurut usia

Usia	Frekuensi
Bayi Baru Lahir Bayi (6 Bulan) Todler (2 Tahun) Anak-anak Remaja             Dewasa	35-40 30-50 25-32 20-30 16-19             12-20

 

f.       Gangguan dalam pola nafas

1)      Bradipnea: Nafas teratur namun lambat secara tidak normal

( pernafasan kurang dari 12x/menit).

2)      Takipnea: Nafas teratur namun cepat secara tidak normal

(pernafasan lebih dari 20x/menit).

3)      Hipernea: Nafas sulit, dalam , lebih dari 20x/menit. Secara

normal terjadi setelah olahraga

4)      Apnea: Nafas berhenti untuk beberapa detik

5)      Hiperventilasi: Frekeunsi dan kedalaman nafas meningkat

6)      Hipoventilasi: Frekuensi nafas abnormal dalam kecepatan dan  

kedalaman

7)      Pernafasan Cheyne stokes: Frekuensi dan kedalamn nafas tidak    

teratur ditandai dengan periode apnea dan hiperventilasi yang  berubah

8)      Pernafasan Kussmaul: pernafasan dalam secara tidak normal  

dalam frekuensi meningkat

9)      Pernafasan Biot: Nafas dangkal secara tidak normal diikuti   

oleh periode apnea yang tidak teratur.

 

 

4.      Tekanan Darah

a.       Definisi Tekanan Darah

     Tekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong dengan tekanan dari jantung. Aliran darah mengalir pada sistem sirkulasi karena perubahan tekanan.

Pengkajian tekanan darah dapat diukur baik secara langsung (secara invasif) maupun tidak langsung (non invasif). Metode langsung memerlukan insersi kateter kecil ke dalam arteri. Selang menghubungkan kateter dengan laat pemantau lektronik. Monitor menampilkan gelombang dan bacaan tekanan arteri secara konstan. Karena ada resiko kehilangan darah secara tiba-tiba dari arteri, pemantau tekanan darah invasif digunakan hanya untuk situasi perawatan intensif. Metode non invasif yang paling umum memerlukan penggunaan sfigmomanometer dan stetoskop.      

    Perawat mengukur tekanan darah secara tidak langsung dengan menggunakan auskultasi dan palpasi. Auskultasi merupakan teknik yang paling sering digunakan.

Ketika mengatur tekanan darah dengan menggunakan stetoskop, perawat mengidentifikasi lima fase dalam rangkaian bunyi yang disebut bunyi korotkof. Pertama perawat memompa manset hingga 30 mmHg di atas titik tempat denyut nadi tidak teraba lagi. Kemudian perawat melepaskan tekanan secara perlahan sambil mengamati ukran yang tampak pada manometer dan mengaitkannya dengan bunyi yang tredengar melalui stetoskop. Terdapat lima fase, namun tidak semuanya terdengar

Sistole ® Kontraksi jantung mendorong darah dengan tekanan tinggi.

Diastole ® Tekanan minimal yang mendesak dinding arteri setiap waktu.

b.      Faktor yang bertanggung jawab terhadap Tekanan Darah

1)      Tahanan perifer: Pada dilatasi pembuluh darah & tahanan turun, TD akan turun

2)      Volume darah ; Bila volume meningkat , TD akan meningkat

3)      Viskositas darah. Semakin kental darah akan meningkatkan  TD

4)      Elastisitas dinding pembuluh darah : penurunan elastisitas  pembuluh darah akan meningkatkan TD

c.       Faktor yang memepengaruhi TD

1)      Usia

Tingkat normal TD bervariasi sepanjang kehidupan. Orang dewasa cenderung meningkat seiring pertambahan usia.

2)      Stres

Ansietas, takut, nyeri dan stres emosi mengakibatkan stimulasi simpatik, yang meningkatkan frekuensi darah, curah jantung, dan tahanan vaskuler perifer.

3)      Ras

dipengaruhi oleh kebiasaan, genetik dan linkungan

4)      Medikasi

Banyak medikasi yang secraa langsung maupun tidak langsung mempengaruhi tekanan darah. Analgesik narkotik dapat menurunkan TD

5)      Variasi diurnal

TD berubah-ubah spanjang hari, biasanya rendah pada pagi hari, secara berangsur-angsur naik pagi menjelang siang dan sore, dan puncaknya pada senja hari atau malam.

6)      Jenis kelamin

secara klinis tidak perbedaan yang signifikan ,setelah pubertas pria lebih tinggi, setelah menopause maka wanita lebih tinggi.

d.      Tekanan Darah Normal Rata-rata Usia

Usia	Tekanan Darah (mm Hg)
Bayi Baru Lahir (300g) 1 Bulan 1 Tahun 6 Tahun 10-13 Tahun 14-17 Tahun Dewasa Tengah Lansia	40 (rerata) 85/54 95/65 105/65 110/65 120/75 120/80 140/90

 

e.       Tekanan Darah abnormal

1)      Hipertensi

Diagnosa hipertensi pada orang dewasa dibuat saat bacaan rerata tekanan darah pada dua atau lebih kunjungan, unutk sistolik 140 atau lebih dan diastolik 90 atau lebih.

2)      Hipotensi

Hipotensi dipertimbangkan secara umum saat tekanan darah sistolik turun sampai 90 mmHg atau lebih rendah.

3)      Hipotensi ortostatik postural

penurunan TD saat bergerak dari posisi duduk ke berdiri disertai pusing, berkunang-kunang sampai pingsan.