Abortus dan Jenis- Jenis Abortus

 KELAINAN LAMA KEHAMILAN

 

       Lamanya kehamilan yang normal adalah 280 hari atau 40 minggu dihitung dari hari pertama haid yang terakhir.

Kadang-kadang kehamilan berakhir sebelum waktunya dan ada kalanya melebihi waktu yang normal.

       Berakhirnya kehamilan menurut lamanya kehamilan dapat dibagi sebagai berikut :

 

Lamanya kehamilan	Berat anak	Istilah
< 20 minggu	< 500 g	abortus
20-28 minggu	500-1000 g	partus imatur             persalinan kurang bulan  (pre-term)
28-37 minggu	1000-2500 g	partus prematur
37-42 minggu	> 2500 g	partus matur            persalinan cukup bulan (at  term)
> 42 minggu		partus serotin          persalinan lewat waktu (post term)

 

 

 

ABORTUS

 

1.      Pengertian

            Abortus adalah berakhirnya kehamilan sebelum janin dapat hidup di dunia luar, tanpa mempersoalkan sebabnya. Bayi baru mungkin hidup di dunia luar bila berat badannya telah mencapai >500 gram atau umur kehamilan >20 minggu. Definisi menurut WHO adalah keluarnya janin sebelum berat badan mencapai 500 atau usia kehamilan <22 minggu. Mengingat kondisi penanganan bayi baru lahir berbeda di berbagai negara, maka usia kehamilan pada definisi abortus dapat berbeda.

Klasifikasi abortus :

Abortus diklasifikasikan sebagai

a.       Abortus dini, bila terjadi pada trimester pertama (kurang dari 12 minggu)

b.      Abortus lanjut bula terjadi antara 12 – 24 minggu (trimester kedua).

 

Menurut kejadiannya, terdapat dua istilah yang dipakai yakni

1.   Abortus spontan (miscarriage, pregnancy loss) adalah keluarnya hasil konsepsi tanpa intervensi medis maupun mekanis.

2.   Abortus buatan, Abortus provocatus (disengaja, digugurkan);

a.       Abortus buatan menurut kaidah ilmu (Abortus provocatus artificialis atau abortus therapeuticus). Indikasi abortus untuk kepentingan ibu, misalnya: penyakit jantung, hipertensi esensial, karsinoma serviks. Keputusan ini ditentukan oleh tim ahli yang terdiri dari dokter ahli kebidanan, penyakit dalam dan psikiatri atau psikolog.

b.      Abortus buatan kriminal  (Abortus provocatus criminalis).

            Abortus buatan kriminalis adalah pengguguran kehamilan tanpa alasan medis yang sah atau oleh orang yang tidak berwenang dan dilarang oleh hukum atau dilakukan oleh yang tidak berwenang.Kemungkinan adanya abortus provokatus kriminalis harus diper-timbangkan bila ditemukan abortus febrilis. Aspek hukum dari tindakan abortus buatan harus diperhatikan. Bahaya abortus  buatan kriminalis:

§  infeksi

§  infertilitas sekunder

§  kematian.

Insidensi abortus sulit ditentukan oleh karena kadang-kadang seorang wanita dapat mengalami abortus tanpa mengetahui bahwa ia hamil, dan tidak mempunyai gejala yang hebat sehingga hanya dianggap sebagai menstruasi yang terlambat (siklus memanjang). Terlebih lagi insidensi abortus kriminalis, sangat sulit ditentukan karena biasanya tidak dilaporkan. Angka kejadian abortus dilaporkan oleh Rumah Sakit sebagai rasio dari jumlah abortus terhadap jumlah kelahiran hidup.  Di USA angka kejadian secara nasional berkisar antara 10-20%, di Indonesia kejadian berdasarkan laporan rumah sakit. Di RS Hasan Sadikin Bandung  berkisar antara  18-19%. Kebanyakan abortus terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu, hanya sekitar 4 % abortus yang terjadi pada trimester kedua dan hanya sekitar 5% abortus yang terjadi setelah bunyi jantung janin dapat diidentifikasi.

 

2.      Etiologi

            Penyebab abortus merupakan gabungan dari beberapa faktor. Umumnya abortus didahului oleh kematian janin.

Faktor berikut terkait dengan peningkatan risiko keguguran:

·         Kelainan kromosom. Penyebab terbesar keguguran sporadis adalah 50% dari semua kasus.

·         Malformasi janin selain yang disebabkan oleh anomali kromosom

·         Kelainan plasenta

·         infeksi. Beberapa organisme telah dikaitkan dengan keguguran mis. Listeria, Toxoplasmosis, herpes varicella zoster dan malaria (Plasmodium falciparum)

·         faktor ibu (dan ayah):

-          kehamilan ganda

-          Usia ibu lanjut usia (ekstrem usia)

-          usia ayah yang maju

-          stres (termasuk tren dengan jumlah peristiwa stres atau traumatis)

-          penghentian sebelumnya rendah berat badan sebelum hamil

-          perubahan pasangan

-          keguguran sebelumnya

-          infertilitas

-          dibantu konsepsi

-          Konsumsi alkohol secara teratur atau tinggi

-          penyakit kronis

-          gangguan tiroid

-          diabetes yang tidak terkontrol

-          trauma

-          radioterapi dan kemoterapi

-          malformasi uterus / fibroid

-          BMI ibu tinggi (Metwally et al 2007)

-          perdarahan berat (Gracia et al 2005)

Faktor-faktor yang dapat meningkatkanterjadinya abortus adalah :

1.      Faktor janin

      Kelainan yang paling sering dijumpai pada abortus adalah gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin atau plasenta. Kelainan tersebut biasanya menyebabkan abortus pada trimester pertama, yakni :

a.    kelainan telur, telur kosong (blighted ovum), kerusakan embrio, kelainan kromosom (monosomi, trisomi atau poliploidi)

b.    embrio dengan kelainan lokal

c.    abnormalitas pembentukan plasenta (hipoplasi trofoblas).

2.      Faktor maternal

a.       Infeksi

          Infeksi maternal dapat membawa risiko bagi janin yang sedang ber-kembang, terutama pada akhir trimester pertama atau awal trimester kedua. Tidak diketahui penyebab kematian janin secara pasti, apakah janin yang menjadi terinfeksi ataukah toksin yang dihasilkan oleh mikroorganisme penyebabnya.

          Penyakit-penyakit yang dapat menyebabkan abortus.

Virus : misalnya rubella, sitomegalovirus, virus herpes simpleks, varicella zoster, vaccinia, campak, hepatitis, polio, encefalomielitis.

Bakteri : misalnya Salmonella typhi.

Parasit : misalnya Toxoplasma gondii, Plasmodium

b.      Penyakit vaskuler : misalnya hipertensi vaskuler.

c.       Kelainan endokrin :

                      Abortus spontan dapat terjadi bila produksi progesteron tidak mencukupi, atau pada penyakit disfungsi tiroid; defisiensi insulin.

d.      Faktor imunologis : ketidak-cocokan (inkompatibilitas) sistem HLA (Human Leukocyte Antigen).

e.       Trauma

                      Kasusnya jarang terjadi, umumnya abortus terjadi segera setelah trauma tersebut, misalnya trauma akibat pembedahan :

-          pengangkatan ovarium yang mengandung korpus luteum gravidi-tatum sebelum minggu ke-8.

-          pembedahan intraabdominal dan operasi pada uterus pada saat hamil

f.       Kelainan Uterus

            Hipoplasia uterus, mioma (terutama mioma submukosa), serviks inkompeten atau retroflexio uteri gravidi incarcerata.

g.      Faktor psikosomatik : pengaruh dari faktor ini masih dipertanyakan.

3.      Faktor Eksternal

a.   Radiasi 

                      Dosis 1-10 rad bagi janin pada kehamilan 9 minggu pertama dapat merusak janin, dan dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan keguguran.

b.  Obat-obatan

            Antagonis asam folat, antikoagulan, dan lain-lain.

                      Sebaiknya tidak menggunakan obat-obatan sebelum kehamilan 16 minggu kecuali telah dibuktikan bahwa obat tersebut tidak mem-bahayakan janin, atau untuk pengobatan penyakit ibu yang parah.

 c. Bahan-bahan kimia lainnya, seperti bahan yang mengandung arsen, benzen.

3.      Patogenesis

Kebanyakan abortus spontan terjadi segera setelah kematian janin yang kemudian diikuti dengan perdarahan ke dalam desidua basalis, lalu terjadi perubahan-perubahan nekrotik pada daerah implantasi, infiltrasi sel-sel peradangan akut, dan akhirnya perdarahan pervaginam. Buah kehamilan terlepas seluruhnya atau sebagian yang diinterpretasikan sebagai benda asing dalam rongga rahim. Hal ini menyebabkan kontraksi uterus dimulai, dan segera setelah itu terjadi pendorongan benda asing itu keluar rongga rahim (ekspulsi).  Perlu ditekankan bahwa pada abortus spontan, kematian embrio biasanya terjadi paling lama 2 minggu sebelum perdarahan. Oleh karena itu, pengobatan untuk mempertahan-kan janin tidak layak dilakukan jika telah terjadi perdarahan banyak karena abortus tidak dapat dihindari.

Sebelum minggu ke-10, hasil konsepsi biasanya dikeluarkan dengan lengkap. Hal ini disebabkan karena sebelum minggu ke-10 vili korialis belum menanamkan diri dengan erat ke dalam desidua hingga telur mudah terlepas keseluruhannya. Antara minggu ke 10-12 korion tumbuh dengan cepat dan hubungan vili korialis dengan desidua makin erat, hingga mulai saat tersebut sering sisa-sisa korion (plasenta) tertinggal kalau terjadi abortus.

Pengeluaran hasil konsepsi didasarkan 4 cara :

a.       Ke luarnya kantung korion pada kehamilan yang sangat dini, meninggalkan sisa desidua.

b.       Kantung amnion dan isinya (fetus) didorong keluar, meninggalkan korion dan desidua.

c.        Pecahnya amnion terjadi dengan putusnya tali pusat dan pendorongan janin ke luar tetapi mempertahankan sisa amnion dan korion (hanya janin yang dikeluarkan)

d.       Seluruh janin dan desidua yang melekat didorong keluar secara utuh.

Sebagian besar abortus termasuk dalam tiga tipe pertama, oleh karena itu kuretasi diperlukan untuk membersihkan uterus dan mencegah perdarahan atau infeksi lebih lanjut.

Abortus bentuk yang istimewa, seperti :

1.      Telur kosong (blighted ovum) yang terbentuk hanya kantong amnion berisi air tuban tanpa janin.

2.      Mola kruenta adalah telur yang dibungkus oleh darah kental.  Mola kruenta terbentuk kalau abortus terjadi dengan lambat laun hingga darah sempat membeku antara desidua dan korion.

Kalau darah beku ini sudah seperti daging disebut juga mola karnosa.

3.      Mola tuberosa ialah telur yang memperlihatkan benjolan-benjolan, disebab-kan oleh hematom-hematom antara amnion dan korion.

4.      Nasib janin yang mati bermacam-macam, kalau masih sangat kecil dapat diabsorpsi dan hilang. Kalau janin sudah agak besar, maka cairan amnion diabsorpsi hingga janin tertekan (foetus compressus).

Kadang-kadang janin menjadi kering, mengalami mumifikasi hingga menyerupai perkamen (foetus papyraceus), keadaan ini lebih sering terdapat pada kehamilan kembar (vanished twin).

Mungkin juga janin yang sudah agak besar mengalami maserasi.

      

               

    

 

Berbagai jenis abortus

Sumber : Benson and Pernole’s. Handbook of Obstetrics and Gynecology, edisi 9 1994. hal. 290

 

4.      Gambaran Klinis

Secara klinis abortus dibedakan sebagai berikut :

a.      Abortus iminens (keguguran mengancam).

Abortus ini baru mengancam dan masih ada harapan untuk mempertahankan-nya, ostium uteri tertutup uterus sesuai umur kehamilan.

Threatened  abortion, ancaman keguguran.

Didiagnosis bila seseorang wanita hamil < 20 minggu mengeluarkan darah sedikit pervaginam. Perdarahan dapat berlanjut beberapa hari atau dapat berulang, dapat pula disertai sedikit nyeri perut bawah atau nyeri punggung bawah seperti saat menstruasi. Setengah dari abortus iminens akan menjadi abortus komplit atau inkomplit, sedangkan pada sisanya kehamilan akan terus berlangsung. Beberapa kepustakaan menyebutkan adanya risiko untuk terjadinya prematuritas atau gangguan pertumbuhan dalam rahim (intrauterine growth retardation ) pada kasus seperti ini.

     Perdarahan  yang sedikit pada hamil muda mungkin juga disebabkan oleh hal-hal lain, misalnya placental sign ialah perdarahan dari pembuluh-pembuluh darah sekitar plasenta. Gejala ini selalu terdapat pada kera Macacus rhesus yang hamil.

Erosi porsio lebih mudah berdarah pada kehamilan; demikian juga polip serviks, ulserasi vagina, karsinoma serviks, kehamilan ektopik dan kelainan trofoblas harus dibedakan dari abortus iminens karena dapat memberikan  perdarahan per vaginam. Pemeriksaan spekulum dapat membedakan polip, ulserasi vagina, atau karsinoma serviks, sedangkan kelainan lain membutuh-kan pemeriksaan ultrasonografi.

 

Dasar diagnosis abortus iminens secara klinis:

1.  Anamnesis :

-          Perdarahan sedikit dari jalan lahir

-          Nyeri perut tidak ada atau ringan

2.  Pemeriksaan dalam :  

-          Fluksus ada, sedikit

-          Ostium uteri tertutup

-          Besar uterus sesuai umur kehamilan.

3. Pemeriksaan penunjang :

      Hasil USG dapat menunjukkan:

-          Buah kehamilan masih utuh, ada tanda kehidupan janin.

-          Meragukan

-          Buah kehamilan tidak baik, janin mati.

Pengelolaan :

a.       Bila kehamilan utuh, ada tanda kehidupan janin:

-  Bed rest selama 3 x 24 jam

-  Pemberian preparat progesteron bila ada indikasi (bila kadar < 5-10 nanogram)

b.      Bila hasil USG meragukan, ulangi pemeriksaan USG 1-2 minggu kemudian

c.       Bila hasil USG tidak baik, evakuasi.

b.      Abortus insipiens (keguguran berlangsung). Abortus ini sedang berlangsung dan tidak dapat dicegah lagi, ostium terbuka, teraba ketuban, berlangsung hanya beberapa jam saja.

Inevitable abortion, abortus sedang berlangsung.

Abortus insipien didiagnosis apabila pada wanita hamil ditemukan perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah yang disertai nyeri karena kontraksi rahim kuat dan ditemukan adanya dilatasi serviks sehingga jari pemeriksa dapat masuk, teraba ketuban. Kadang-kadang perdarahan dapat menyebabkan kematian bagi ibu dan jaringan yang tertinggal dapat menyebabkan infeksi, sehingga evakuasi harus segera dilakukan.

Janin biasanya sudah mati, mempertahankan kehamilan pada keadaan ini merupakan indikasi kontra.

Dasar diagnosis :

                                     Anamnesis : Perdarahan dari jalan lahir disertai nyeri/kontraksi rahim.

Pemeriksaan dalam :       

     - ostium terbuka

     - buah kehamilan masih dalam rahim

     - ketuban utuh, mungkin menonjol.

Pengelolaan :

     -  Evakuasi

     -  Uterotonik pasca evakuasi

     -  Antibiotik selama 3 hari.

c.       Abortus inkompletus (keguguran tidak lengkap). Sebagian dari buah kehamilan telah dilahirkan tapi sebagian (biasanya jaringan plasenta) masih tertinggal di dalam rahim, ostium terbuka teraba jaringan.

Abortus inkomplit didiagnosis apabila sebagian dari hasil konsepsi telah lahir atau teraba pada vagina, tetapi sebagian tertinggal (biasanya jaringan plasenta). Perdarahan biasanya terus berlangsung, dapat banyak dan membahayakan ibu. Sering serviks tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap sebagai benda asing (corpus allienum), maka uterus akan berusaha mengeluarkannya dengan mengadakan kontraksi sehingga ibu merasakan nyeri namun tidak sehebat pada abortus insipiens.

Pada beberapa kasus perdarahan tidak banyak dan bila dibiarkan serviks akan menutup kembali.

Dasar diagnosis :

Anamnesis :         

-  Perdarahan dari jalan lahir, biasanya banyak

-  nyeri/kontraksi rahim ada                    

-  bila perdarahan banyak, dapat terjadi syok

Pemeriksaan dalam :

-  ostium uteri terbuka

-  teraba sisa jaringan buah kehamilan

Pengelolaan :

         - Perbaiki keadaan umum : bila ada syok, atasi syok; bila Hb < 8 gr%,  

           transfusi.

         - Evakuasi : digital, kuretasi

         - Uterotonik

         - Antibiotik selama 3 hari.

d.      Abortus kompletus (keguguran lengkap).

Seluruh buah kehamilan telah dilahirkan dengan lengkap, ostium tertutup uterus lebih kecil dari umur kehamilan atau ostium terbuka kavum uteri kosong. Kalau telur lahir dengan lengkap maka abortus disebut komplit. Pada keadaan ini kuretasi tidak perlu dilakukan.

Pada setiap abortus penting untuk selalu memeriksa jaringan yang dilahir-kan apakah komplet atau tidak dan untuk membedakan dengan kelainan trofoblas (Molahidatidosa).

Pada abortus komplit perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali, karena dalam masa ini luka rahim telah sembuh dan epitelisasi telah selesai. Serviks  juga dengan segera menutup kembali. Kalau 10 hari setelah abortus masih ada perdarahan juga, maka abortus inkomplet atau endometritis pasca abortus harus dipikirkan.

e.       Missed abortion (keguguran tertunda).

Ialah keadaan di mana janin telah mati sebelum minggu ke 20, tetapi tertahan di  dalam  rahim  selama  beberapa  minggu  setelah  janin  mati.  Batasan  ini berbeda dengan batasan ultrasonografi.

Apabila buah kehamilan yang telah mati tertahan dalam rahim selama 8 minggu atau lebih. Dengan pemeriksaan USG tampak janin tidak utuh, dan membentuk gambaran kompleks, diagnosis USG tidak selalu harus tertahan >8 minggu.

     Sekitar kematian janin kadang-kadang ada perdarahan pervaginam sedikit sehingga menimbulkan gambaran abortus iminens, selanjutnya rahim tidak membesar, malahan mengecil karena absorpsi air tuban dan maserasi janin. Buah dada mengecil kembali. Gejala-gejala lain yang penting tidak ada, hanya amenore berlangsung terus. Abortus spontan biasanya berakhir selambat-lambatnya 6 minggu setelah janin mati.

     Kalau janin mati pada kehamilan yang masih muda sekali maka janin akan lebih cepat dikeluarkan, sebaliknya kalau kematian janin terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut, maka retensi janin akan lebih lama.

Dasar diagnosis :

2.     Anamnesis : Perdarahan bisa ada atau tidak

3.     Pemeriksaan obstetri:

- Fundus uteri lebih kecil dari umur kehamilan

- Bunyi jantung janin tidak ada

4.     Pemeriksaan penunjang :

-  USG

  -  Laboratorium :       Hb, trombosit, fibrinogen, waktu perdarahan, waktu pembekuan, waktu protrombin.

     Pengelolaan :

-       Perbaikan keadaan umum

-       Darah segar

-       Fibrinogen

-       Evakuasi dengan kuret; bila umur kehamilan > 12 minggu didahului dengan pemasangan dilator (laminaria stift).

f.       Abortus habitualis (keguguran berulang).

Ialah abortus yang telah berulang dan berturut-turut terjadi; sekurang-kurangnya 3 kali berturut-turut.

Bila abortus spontan terjadi 3 kali berturut-turut atau lebih. Kejadiannya jauh lebih sedikit daripada abortus spontan (kurang dari 1%), lebih sering terjadi pada primi tua.

 Etiologi :

-  kelainan genetik (kromosomal), 

     -  kelainan hormonal atau imunologik

     -  kelainan anatomis.

Pengelolaan abortus habitualis tergantung pada etiologinya, pada kelainan anatomi mungkin dapat dilakukan operasi Shirodkar atau McDonald.

 

5.     Penyulit Abortus

            Penyulit yang disebabkan oleh abortus kriminalis (walaupun dapat juga terjadi pada abortus spontan) berupa :

a.       perdarahan yang hebat.

b.      kerusakan serviks

c.       infeksi kadang-kadang sampai terjadi sepsis, infeksi dari tuba dapat menimbulkan kemandulan.

d.      perforasi

e.       faal ginjal rusak (renal failure); disebabkan karena infeksi dan syok. Pada pasien dengan abortus diuresis selalu harus diperhatikan. Pengobatannya  ialah dengan pembatasan cairan dan mengatasi infeksi.

f.       syok bakterial:  terjadi syok yang berat, rupa-rupanya oleh toksin-toksin. Pengobatannya ialah dengan pemberian antibiotik, cairan,  kortikosteroid dan heparin.